インフルエンザワクチン問診票

インフルエンザワクチンをご希望の方へ
待ち時間短縮のために、あらかじめ記入した問診票をお持ち下さい。
院内での混雑を避けるため、事前のご記入をお願いいたします。
65歳以上の方の問診票は院内に用意してございます。