漢方治療入門講座

四診について

四診について
漢方医学の診察方法は「四診」と呼ばれ、精神状態も含め人間を丸ごと、人間の五感を最大限に働かせ病状を診察します。
西洋医学にない視点「陰陽、虚実、寒熱など相対的認識法」で生体を観察します。
四診とは「望」、「聞」、「問」、「切」の4つの方法をさします。

a.四診
  • 体つき(肥、痩、大、小)
  • 姿勢、歩き方、顔貌、顔色(色、艶、色素沈着、細絡、浮腫み、発汗)
  • 眼光、眼の位置、眼球結膜(色、濁り、充血)
  • 口唇(大、小、厚、薄、色、艶、乾燥)
  • 舌(厚、薄、色、苔、歯痕、乾燥、水気)
  • 皮膚(色、艶、浮腫み、色素沈着、細絡、静脈怒張、出血、発汗)
例)
細絡、静脈怒張 ⇒ 瘀血(おけつ)
舌黄苔、乾燥 ⇒ 裏熱(りねつ)
舌歯痕、表面水気 ⇒ 水毒(すいどく)
b.四診
  • 音声(大、小、トーン)
  • 息づかい(速、遅、浅、深、荒、安、喘鳴)
  • 体臭(生臭い、腐れ臭い)
  • 口臭
例)
ぼそぼそと力の無い声 … 虚証
呼び叫ぶ様な力強く興奮した様な声 … 肝実証
c.四診
  • 痛み
  • 痺れ
  • 浮腫み
  • 凝り
  • 冷え
  • ほてり
  • 足煩熱(足がほてり、布団から足を出して寝る)
  • 食亢進
  • 食不振
  • 食後眠気
  • 口苦
  • 食べ物の味がしない
例)
口苦、食べ物の味がしない … 少陽の熱
食欲不振、食後眠気 … 脾虚(ひきょ)
足煩熱、腰痛 … 腎虚(じんきょ)
d.四診
  1. 脈診(数、遅、浮、沈、強、弱、硬、軟、滑、弦、洪、緩) 脈診は図のように撓骨動脈の拍動を診ます。
    医師の中指を撓骨茎状突起の内側に密着させ、示指や薬指を中指に添えて置き、三本の指で撓骨動脈を軽く押して[浮]陽の経絡(六腑)、重く押して[沈]陰の経絡(六臓)のエネルギーの消長を診て、各臓腑の虚実および疾病の状況を診断します。
 
尺中 腎 ⇔ 膀胱 心包 ⇔ 三焦
関上 肝 ⇔ 胆 脾 ⇔ 胃
寸口 心 ⇔ 小腸 肺 ⇔ 大腸
  1. 腹診(仰臥位で両下肢を伸展して行い、主に筋緊張の度合いを診る) 日本の漢方治療では腹診所見を特に参考にして薬方を決定しています。これは江戸時代以降の吉益東洞等の先哲医家によって発展した方法であり、とくに慢性疾患に対して診断の決め手として極めて有用な場合が多いのです。
    腹診の例
腹力がある場合
腹壁が厚くて腹筋の弾力が十分にあり、皮下脂肪もよく発達している時は、生命力が旺盛で病気を跳ね返す予備力が十分あると診ます。
攻撃剤の使用が可能です。
腹部軟弱な場合
生命力が衰え病気を跳ね返す予備力が衰えていると診ます。
防衛剤を用いて自然治癒力を高める必要性が高いと思われます。
心下痞硬
心窩部の抵抗、圧痛、冷えを触知するときは人参湯の使用目標です。
胸脇苦満
柴胡剤の使用目標です。胸脇部(季肋部周辺)に抵抗・圧痛があり、特に右側に顕著に認められます。また、肝臓部を叩くとむかつき、痛みがあります。
腹直筋の攣急(緊張)
芍薬が配合された漢方処方の使用目標となります。
交感神経の過緊張の反映が示唆されます。
心下部の振水音
消化機能の停滞、胃下垂の反映が示唆されます。
心下悸・臍下悸
腹部大動脈の拍動を容易に触知します。
交感神経の過緊張、慢性疲弊状態の反映が示唆されます。
臍膀の抵抗・圧痛
駆瘀血剤の使用目標です。
小腹鞭満(下腹部の抵抗)
桂枝茯苓丸などの駆瘀血剤の使用目標です。触診すると熱を感じます。
小腹急結
左腸骨窩に抵抗があり、圧を加えると急迫性の疼痛瘀血の腹証で桃核承気湯を用いる目標です。熱を触知します。
臍下不仁
臍下が限局的に筋肉緊張低下、知覚低下が認められることあります。腎気丸の使用目標となります。
小腹拘急
下腹部の両腹直筋が緊張。腎気丸の使用目標となります。
  1. 舌診(力を抜いて舌を出させ、診察する)
a.臓腑の病変を知るための参考
舌根は腎を反映 舌中は脾胃を反映
舌辺は肝胆を反映 舌先は心肺を反映
b.舌質から病態を推察「一般的には淡紅が正常とされている」
淡白舌 虚証で寒証の場合が多い。
気虚の場合が多い。
鮮紅舌 実熱証または陰虚火旺の場合に現れる。
実熱証では黄苔を伴い、虚熱の証では無苔のことが多い。
紫暗舌 紫暗色の斑点「於斑」を認めたり、舌が紫暗色の場合には多くは瘀血の証である。
c.舌苔から病態を推察「一般的には無苔から薄い白苔があるのが正常」
白苔 白苔がやや厚くなり粘調となった場合は柴胡の証がある場合が多い。
黄苔 裏熱がある場合は乾いた黄苔。
膩苔 湿熱がある場合は粘調な厚い黄苔。
黒苔 黒色で乾燥したものは病勢が進み、津液枯燥し、脱水した為に現れる。
鏡面舌 苔がなく、鏡面のようにつるりとして乾いているものは、大病で体液が失われ、衰弱した状態で、非常に虚している場合が多い。
d.舌形
胖大 気虚と水毒の病態を反映するとされる。
歯痕 舌の辺縁の歯の圧痕。同じく気虚と水毒の病態と考える。
痩薄 気虚、血や津液不足を反映する。先天的な場合もある。
e.舌下の静脈怒張「瘀血所見のサインとなることが多い」
注意:診断法の一つであって、証を見極めるには総合判断が必要。
喫煙している人は一般的に舌がきたない「舌質は紅で黄苔のことが多い」。
証を見極める際に割り引いて診る必要あり。
e.現代医学にない視点で生体を観察する
漢方医学には西洋医学にない視点(陰陽、虚実、寒熱など相対的認識法)で生体を観察します。
陰陽
腹部・肉体 背部・肉体の機能
陰証 ⇒ 静的・抑制・機能低下 陽証 ⇒ 動的・興奮・機能亢進
生体防衛反応低下 生体防衛反応過剰亢進
防衛剤の適応 攻撃剤の適応
 
虚実
虚[弱い] 実[強い]
生理的要素を欠く「気虚、裏虚、血虚」 身体の中にあってはならない邪が存在
補剤の適応 疾病の抵抗力の低下 攻撃剤の適応
病状がはっきり表に出ない 抵抗力が旺盛
自然治癒力の低下 病状が激しく出る
華奢で弱弱しい身体 がっしりした血色の良い丈夫な身体
 
寒熱
触ると冷たい 触ると熱い
寒そうな顔 赤い顔
温めると痛みが軽減 温めると痛みが増悪
発熱していても寒がり、
氷枕などで冷やすのを嫌う
冷やすと痛みが軽減
生体防衛反応低下 生体防衛反応過剰亢進
温裏剤などの適応 清熱剤などの適応
 
表裏
体表部付近 体内深部(特に消化器)
表証 裏証
疾病が表に止まっている時 疾病が人体の深部に及んでいる時
[半表半裏 表と裏の間]
 
上下
上焦 中焦 下焦
みぞおちより上方、
頭・手を含む
上腹部 臍より下方、
足を含む

臨床の場では寒、熱の尺度を代表とするのが現実的と思います。
今日の日本漢方では、一般的にがっしりした血色の良い丈夫な身体を実証、華奢で弱々しい身体を虚証と呼んでいます。
実証タイプは病気になると陽病、熱実証になりやすく、虚証タイプは陰病、虚寒証となりやすいためです。
しかし、今日の日本人は一昔前と異なり虚弱となっているので、一見がっしりした血色の良い実証タイプと思われる人でも、よく診ると「隠れた裏寒証」に陥っていたり、補剤が適応する人が少なくありません。
 
漢方薬は体つきで選定するのではなく、
寒「生体防衛反応の低下」、熱「生体防衛反応の過剰亢進」
を基準にして選定するのが望まれます。
 
  寒[生体防衛反応の低下] 熱[生体防衛反応の過剰亢進]
顔色
など
寒そうな様子、寒そうな顔
(顔色が悪い、蒼白、唇の色が悪い)
手足が冷えて、身体が冷たい、体温が低い
暑そうな様子、暑そうな顔
(顔面紅潮、唇の色が赤い)
口中 口中は乾燥せず水分を欲しがらない 口渇、冷たい水分を欲しがる
舌質 舌質は淡 舌苔は白く潤っている 舌質は紅舌苔は黄色で乾燥
尿 尿は透明で着色していない、量が多い 尿は黄赤色で量は少ない
便 便は軟便の傾向 便は乾いたり粘ったりして固い
脈はわかりにくい 脈は力強い
真寒仮熱、裏寒外熱を見逃さないために
一見、熱であると思われますが、よく観ると真寒仮熱、裏寒外熱であることが臨床の場ではしばしばあります。間違って清熱瀉下剤などを用いると効果が無いばかりか、一服飲ませただけで冷や汗が出て身体がだるくなり、ショック状態を引き起こすことがあります。
反対に熱を寒と誤診しても現実には一服で命に関わることはまず起きません。一服飲ませてみてはっきり熱と判断しから適切な薬方を投与する余裕があります。
寒か熱か迷ったら、ひとまず寒と判断して、一服飲ませてから考え直す習慣をつけると良いでしょう。
顔色
顔が赤く熱くても体の中心を投影している鼻や唇の辺りは白い。
むくみ、唇が蒼白、紫色。
冷えを触知
背部の心愈、肺愈辺りの冷え、心下の冷え、左上腹部の冷え、臍の辺りや臍下に冷え。
症状の矛盾
発熱していても平気でいる。熱の割に脈がわかりにくい、発熱していて熱を訴えているのに指先や足が冷えている。
 
 

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